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模擬面接会 参加申し込みフォーム

入力前に、以下の「個人情報保護方針」をお読みいただき、記載されている内容に関して同意していただく必要があります。同意していただけない場合には、当生協へのお申し込みは行えません。
「個人情報保護方針」をよくお読みいただき、同意していただける場合は下の[同意する]をチェックしてください。

下記の入力フォームに必要事項を入力して、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
項目の末尾に「必須」がついているものは必須入力項目ですので、必ずご入力ください。

氏名必須
ふりがな必須
性別必須  
学校名必須
 (卒業年:

※卒業生の方は卒業年を必ずご記入ください。

ご住所必須 -  (半角数字)

(市区郡)
(町村番地)
(マンション・部屋番号等)
携帯電話番号必須 - - (半角数字)
メールアドレス必須
(連絡がつきやすいアドレス)
 (半角英数字)

※迷惑メールフィルターをオンに設定されていますとメールが届きません。お手数ですが、解除していただくようお願い致します。
またスムーズな連絡のために、できるだけ学生ご本人の連絡先をご記入ください。

医学部の受験希望必須
(大学名をご記入ください)
第1希望 
第2希望 
第3希望 
参加希望日必須

下記から模擬面接の開催概要をご確認の上、①~⑬までのご希望の日時を選択してください。

第1希望日 
第2希望日 
第3希望日 

※希望日の2週間前までにお申込ください
※面接時間はオンラインと対面でそれぞれ異なる場合があります。

<オンライン>

2022年10月17日(月) ① 17:45~18:15
② 18:15~18:45
③ 18:45~19:15
2022年10月19日(水) ④ 17:45~18:15
⑤ 18:15~18:45
⑥ 18:45~19:15
2022年10月24日(月) ⑦ 17:45~18:15
⑧ 18:15~18:45
⑨ 18:45~19:15
2022年10月26日(水) ⑩ 17:45~18:15
⑪ 18:15~18:45
⑫ 18:45~19:15

<対面>

2022年11月5日(土) ⑬ 13:30~16:30
この企画を知ったきっかけ必須(複数回答可)



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