医療生協さいたま：高校生・受験生のみなさんへ

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氏名
ふりがな
性別	男性　女性
学校名	高校三年生　卒業生（卒業年：） ※卒業生の方は卒業年を必ずご記入ください。
ご住所	〒 - 　（半角数字）（市区郡）（町村番地）（マンション・部屋番号等）
携帯電話番号	- - （半角数字）
メールアドレス（連絡がつきやすいアドレス）	（半角英数字）
医学部の受験希望（大学名をご記入ください）	第1希望　第2希望　第3希望
参加希望日	※希望日の10日前までにお申し込みください。 ※時間の都合がつかない場合はご相談ください。 ★対面またはオンライン形式（月～金曜日）対面形式を希望するオンライン形式を希望する ※必ずチェックを入れてください第1希望　月　日　〜第2希望　月　日　〜第3希望　月　日　〜 ※土日祝をのぞき記載ください。 ☆対面形式のみ（土曜日）第1希望第2希望（複数人合同で行います） ※申し込み締め切りは、各日程2週間前の金曜日までとなります。
この企画を知ったきっかけ（複数回答可）	ポスター・チラシ学校からすすめられてホームページ友人からすすめられてその他：

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医療生協さいたま生活協同組合
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