入力前に、以下の「個人情報保護方針」をお読みいただき、記載されている内容に関して同意していただく必要があります。同意していただけない場合には、当生協へのお申し込みは行えません。
「個人情報保護方針」をよくお読みいただき、同意していただける場合は下の[同意する]をチェックしてください。

同意する

下記の入力フォームに必要事項を入力して、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
項目の末尾に「」がついているものは必須入力項目ですので、必ずご入力ください。

氏名
ふりがな
学校名	高校三年生 　 卒業生（卒業年： ） ※卒業生の方は卒業年を必ずご記入ください。
ご住所	〒 - 　（半角数字） 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 岐阜県 愛知県 三重県 新潟県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 京都府 大阪府 奈良県 和歌山県 兵庫県 岡山県 広島県 山口県 鳥取県 島根県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （市区郡） （町村番地） （マンション・部屋番号等）
携帯電話番号	- - （半角数字）
メールアドレス （連絡がつきやすいアドレス）	（半角英数字）
医学部の受験希望 （大学名をご記入ください）	第1希望　 第2希望　 第3希望
参加希望日	※下記形式のいずれかを選択してください。 ★対面またはオンライン形式（月～金曜日）・埼玉協同病院開催 対面形式を希望する オンライン形式を希望する 第1希望　 1月30日 2月3日 2月12日 2月16日 2月18日 2月20日 　 17：30 18：00 18：30 〜 第2希望　 1月30日 2月3日 2月12日 2月16日 2月18日 2月20日 　 17：30 18：00 18：30 〜 第3希望　 1月30日 2月3日 2月12日 2月16日 2月18日 2月20日 　 17：30 18：00 18：30 〜 ※希望日の2週間前までにお申し込みください。
この企画を知ったきっかけ（複数回答可）	学校からすすめられて ホームページ 親・友人からすすめられて ＳＮＳで見て 案内のメールを見て その他：

「模擬面接会」のご案内へ戻る