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「虹の薬箱」お申し込みフォーム

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入力前に、以下の「個人情報保護方針」をお読みいただき、記載されている内容に関して同意していただく必要があります。同意していただけない場合には、当生協へのお申し込みは行えません。
「個人情報保護方針」をよくお読みいただき、同意していただける場合は下の[同意する]をチェックしてください。

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